Instituto Cancerológico de Nariño Ltda.
Esta guía ha sido adoptada de las Guías ESMO (Sociedad Europea de Oncología) por el Instituto Cancerológico de Nariño Ltda. para ayudarle a usted, así como a sus familiares y cuidadores, a comprender mejor el cáncer gástrico, causas de la enfermedad, tipos, cómo se diagnostica, los tipos de tratamientos y sus posibles efectos secundarios.
La información de esta guía no sustituye en ningún caso el asesoramiento de su médico. Su médico conoce su historia clínica completa y le ayudará a orientarse sobre el mejor tratamiento para usted.
DEFINICIÓN DE CÁNCER DE ESTÓMAGO
El cáncer de estómago es un tipo de cáncer que se forma en los tejidos que revisten el estómago. La mayoría comienza en las células de la capa interna del estómago (la mucosa), que suele elaborar y secretar moco y otros líquidos. Estos tipos de cáncer se llaman adenocarcinomas y representan el 90 % de los casos de cáncer de estómago.
¿QUÉ CAUSA EL CÁNCER DE ESTÓMAGO?
Hoy en día no está claro por qué se produce el cáncer de estómago, aunque se han identificado algunos factores de riesgo de producirlo:
Factores ambientales
Helicobacter pylori o H. pylori es una bacteria que puede residir en el estómago y provocar inflamación crónica o úlceras. Si esta situación continúa durante algunas décadas, puede desarrollarse cáncer. Sin embargo, la infección atravesará primero diversos estadios precancerosos (como gastritis atrófica, metaplasia y displasia) que podrían convertirse en cáncer, pero no siempre es el caso. Si se dejan sin tratar, el 1 % de todos los pacientes con H. pylori sufrirá cáncer de estómago.
La infección con H. pylori es el factor de riesgo más importante para el cáncer de estómago y tiene tratamiento eficaz.
Estilo de vida
Nutrición: Una ingesta elevada de sal, incluyendo los salazones (como alimentos ahumados o conservados en sal), aumenta en gran medida el riesgo de aparición de cáncer de estómago. La presencia de sal aumenta la probabilidad de aparición de una infección con H. pylori y también parece agravar el efecto de la infección. Además, daña la mucosa gástrica y puede, de ese modo, contribuir directamente a la aparición del cáncer de estómago.
Una ingesta elevada de alimentos que contengan nitratos o nitritos, como la carne en conserva, puede aumentar el riesgo de aparición de cáncer de estómago. Comer frutas y vegetales que contengan las vitaminas A y C ha demostrado proteger de forma significativa contra la aparición del cáncer de estómago.
Tabaco: la tasa de cáncer de estómago casi se duplica en los fumadores.
Ocupación: los trabajadores en los sectores del carbón, metal y caucho parecen presentar un riesgo ligeramente mayor de aparición de cáncer de estómago. Algunos estudios han demostrado que las personas que realizan mucha actividad física pueden reducir su riesgo de aparición de cáncer de estómago a la mitad.
Factores que no pueden modificarse
Sexo: el cáncer de estómago es más frecuente en hombres que en mujeres. Las razones de esta diferencia no están claras, pero puede que la hormona femenina estrógeno produzca un efecto protector.
Trastornos médicos: las personas que han recibido tratamiento por otro tipo de cáncer de estómago conocido como linfoma del tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT) presentan un aumento del riesgo de sufrir adenocarcinoma de estómago. Esto se debe probablemente a que la causa del linfoma MALT del estómago es la infección por la bacteria H. pylori. El reflujo gastroesofágico, un trastorno común en el que el ácido del estómago asciende desde el estómago hasta el esófago, aumenta el riesgo de cáncer en la unión entre el estómago y la garganta (la unión gastroesofágica).
Cirugía previa del estómago: cuando se ha extirpado parte del estómago, por ejemplo, a causa de una úlcera de estómago, hay una mayor probabilidad de aparición de cáncer en la parte que queda. Esto puede deberse a que se produce menos ácido gástrico, la disminución del ácido gástrico puede permitir la proliferación de las bacterias en el estómago, lo que puede contribuir a la elaboración de más productos químicos que pueden aumentar el riesgo de cáncer de estómago.
Los pólipos gástricos: son bultos benignos en el revestimiento interno del estómago. Un tipo de pólipo, que se denomina adenoma, puede en ocasiones convertirse en cáncer. Los adenomas pueden detectarse y extirparse durante una gastroscopia que es una exploración del estómago en la que el médico hace pasar un tubo delgado, flexible y emisor de luz, denominado endoscopio, por la garganta hacia el estómago del paciente.
La anemia perniciosa: es un trastorno en el que los pacientes no absorben suficiente vitamina B12 de los alimentos. La vitamina B12 es necesaria para la elaboración de nuevos eritrocitos (glóbulos rojos de la sangre). Junto con la anemia (bajas cantidades de eritrocitos o glóbulos rojos), el riesgo de cáncer de estómago también aumenta para estos pacientes.
Otros factores
Obesidad, infección por el virus de Epstein-Barr (que produce la mononucleosis infecciosa) entre otros.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL CÁNCER DE ESTÓMAGO?
En la fase temprana, el cáncer de estómago no causa ningún síntoma. Por lo tanto, con frecuencia no se sospecha tumor gástrico. En el caso de que se produzca una combinación de las quejas que se indican a continuación, especialmente si son persistentes, debe considerarse la posibilidad de realizar exploraciones más en profundidad: molestias o dolor abdominal, sensación de plenitud, incluso después de una comida escasa, acidez, indigestión, eructos y acidez, náuseas y/o vómitos, especialmente con sangre, hinchazón o acumulación de líquido en el abdomen, falta de apetito, pérdida de peso extrema sin razón aparente, anemia que a su vez produce cansancio y dificultad para respirar o falta de aliento.
El diagnóstico de cáncer de estómago se basa en las exploraciones que se indican a continuación:
Exploración médica: el médico explorará el abdomen para identificar toda hinchazón o dolor anormal o presencia de ganglios linfáticos por encima de clavícula izquierda.
Endoscopia o gastroscopia: consiste en pasar un tubo delgado, flexible y emisor de luz denominado endoscopio por la boca hasta el estómago; permite ver el revestimiento del esófago, el estómago y la primera parte del intestino delgado. Si se observan zonas anormales, pueden tomarse biopsias (muestras de tejido). Durante la gastroscopia puede realizarse una ecografía endoscópica, en la que se introduce una sonda ultrasónica para ver imágenes de las diferentes capas de la pared gástrica (del estómago), así cómo de los ganglios linfáticos y otras estructuras cercanas.
Tomografía (TAC): muestra la extensión del cáncer tanto a nivel local como en otras partes del cuerpo. Puede realizarse también tomografía por emisión de positrones (PET), para excluir la diseminación a distancia de la enfermedad, que se conoce como metástasis.
Examen histopatológico: un patólogo examinará la muestra de la biopsia (la muestra de tejido extraído durante la gastroscopia), así se confirmará el diagnostico de cáncer y proporcionará mas información sobre sus características.
Laparoscopia: se realiza una vez que el cáncer de estómago ya se ha diagnosticado y se prevé una operación quirúrgica. Contribuye a confirmar que el cáncer se encuentra únicamente en el estómago y, por lo tanto, puede eliminarse por completo mediante una operación quirúrgica. Tiene una pequeña cámara en un extremo, mediante la cual se puede observar de cerca las superficies de los órganos y ganglios linfáticos cercanos, además de tomar pequeñas muestras de tejido para comprobar la existencia de posibles metástasis.
¿Qué es importante saber para obtener el tratamiento óptimo?
Información relevante sobre el paciente:
– Historial médico personal, resultados de la exploración física, estado de salud general.
* Resultados del análisis de sangre realizado, incluyendo un hemograma para comprobar la presencia de anemia y pruebas de laboratorio de la función hepática y renal.
+ Resultados de una tomografía (TAC) de tórax, abdomen y pelvis.
Información relevante sobre el cáncer:
Estatificación: se usa para evaluar la extensión del cáncer y el pronóstico del paciente. Suele usarse el sistema de estatificación TNM, que combina el tamaño del tumor y la invasión de los tejidos cercanos (T), la implicación de los ganglios linfáticos (N) y la metástasis o la extensión del cáncer a otros órganos del cuerpo (M) para clasificar el cáncer. Saber el estadio es fundamental para tomar la decisión correcta sobre el tratamiento. Cuanto menos avanzado es el estadio, mejor es el pronóstico. La estatificación suele realizarse dos veces: Después de la exploración clínica y radiológica, y después de la operación quirúrgica. Esto se debe a que, si se realiza una operación quirúrgica, la estatificación puede verse influida por los resultados del examen de laboratorio del tumor y los ganglios linfáticos extraídos.
Resultados de la biopsia: describe el tipo histológico de las células que forman el tumor. La mayoría de los cánceres de estómago son del tipo histológico adenocarcinoma, lo cual implica que las células tumorales se parecen, en cierta medida, a las células de la capa interna del estómago (la mucosa).
Presencia de úlceras: el cáncer con úlcera puede ser más difícil de tratar que el cáncer sin úlcera.
¿CUÁLES SON LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO?
La planificación del tratamiento implica un equipo multidisciplinario de profesionales médicos: un médico oncólogo (que proporciona tratamiento del cáncer con fármacos), un cirujano oncólogo (que trata el cáncer con cirugía), un radio-oncólogo (que trata el cáncer con radiación), un gastroenterólogo (especialista en enfermedades del estómago y de los intestinos), un radiólogo y un patólogo.
Como primer paso, este equipo decidirá si el cáncer es operable (resecable), lo cual implica que es posible extirpar el tumor completo en una operación o no operable (no resecable), lo cual implica que esto no es posible. Un tumor considerado como operable pudo haber invadido también estructuras que rodean el estómago, pero estas pueden extirparse sin complicaciones. Un tumor puede ser no resecable porque ha crecido demasiado hacia Órganos o ganglios linfáticos cercanos, porque ha invadido en gran medida los vasos sanguíneos cercanos o porque se ha extendido a partes distantes del cuerpo. La cirugía es el único tratamiento que se realiza con el objetivo de curar el cáncer. Si esto no es posible, los demás tratamientos se utilizan con el objetivo de aliviar los síntomas y prolongar la vida del paciente.
Los tratamientos enumerados a continuación tienen sus beneficios, riesgos y contraindicaciones:
Tratamiento endoscópico: puede realizarse resección endoscópica de la mucosa (REM) en cánceres limitados a la capa interna del estómago o la mucosa, habitualmente en cánceres pequeños (< 2 cm) sin úlceras. Tumores de mayor tamaño pudieron extirparse mediante disección endoscópica submucosa (DES).
Cirugía: durante una operación, los cirujanos extirparán el tumor con parte del estómago o con el estómago en su totalidad. La cantidad de tejido que va a extirparse depende del estadio de la enfermedad. Es importante extirpar el tumor con un margen definido de estómago sano y junto con los ganglios linfáticos cercanos al estómago.
Extirpación del estómago o gastrectomía: si el tumor se encuentra a suficiente distancia de la apertura superior del estómago, puede salvarse la parte superior del estómago, lo que se conoce como gastrectomía parcial. Si el tumor se encuentra en la parte superior del estómago, el cirujano puede salvar la parte más inferior y extirpar la parte superior del estómago junto con la parte inferior del esófago. El tercio más inferior del estómago se unirá al extremo restante del esófago para crear un estómago nuevo más pequeño.
Si el tumor se ha extendido en todo el estómago, y también en caso de que se encuentre en la parte superior del estómago, se realiza una gastrectomía total o extirpación completa del estómago. En tal situación, el esófago vuelve a unirse al intestino delgado y crea una pequeña bolsa que sustituye al estómago, donde pueden conservarse los alimentos antes de pasar al intestino.
Extirpación de los ganglios linfáticos: en el caso de una gastrectomía parcial o total, se extraen también al menos 15 ganglios linfáticos en torno al estómago. Estos órganos de muy pequeño tamaño, que filtran el líquido que procede del estómago, son posteriormente examinados por el patólogo para hacer la estadificación más precisa.
Extirpación de otros Órganos: si otros órganos cercanos, por ejemplo el páncreas, están invadidos por las células tumorales y si el paciente está suficientemente saludable, estos órganos pueden extirparse también. El bazo, que se sitúa en el lado izquierdo del estómago, debe extirparse en el caso de un tumor en este lado del estómago, porque algunos ganglios linfáticos están muy cerca del bazo y, de este modo, los médicos pueden asegurarse de que se extirpan todos los ganglios linfáticos entre el estómago y el bazo.
Complicaciones de la cirugía: después de la gastrectomía, el paciente tendrá también que comer cantidades menores de alimentos pero con mayor frecuencia, durante algún tiempo. Un especialista en nutrición puede ayudar al paciente a ajustarse a los nuevos hábitos alimenticios. Es habitual sufrir diarrea durante algunos meses después de una operación de estómago.
Terapia adyuvante: es un tratamiento administrado además de la operación quirúrgica. Un tratamiento adyuvante puede tratarse de quimioterapia, bien por sí sola o en combinación con radioterapia. Los tratamientos adyuvantes pueden comenzarse antes (neoadyuvantes) o después de la operación quirúrgica. El objetivo de las terapias adyuvantes es reducir el tamaño del tumor y facilitar su extirpación mediante operación quirúrgica, cuando se administran antes de la operación; y eliminar las células cancerosas que queden después de la operación quirúrgica, bien en el estómago o en los ganglios linfáticos.
Quimioterapia pre y pos operatoria (perioperatoria): el objetivo de la quimioterapia es usar los medicamentos para lograr la muerte de las células tumorales o limitar su crecimiento. Con frecuencia se utiliza una combinación de tres fármacos (epirubicina o “E”, cisplatino o “C” y 5 fluorouracilo o “F”), abreviada como ECF. Estos fármacos se administran antes y después de la operación quirúrgica. Otra combinación habitual incluye E, C y capecitabina* (*X”), que se abrevia como ECX y obtiene resultados comparables a la combinación ECF.
Otras terapias adyuvantes:
Radioquimioterapia: es la combinación de quimio y radioterapia. La radioterapia es un tratamiento antineoplásico que elimina las células cancerosas mediante la irradiación específicamente dirigida a la zona donde se encuentra el cáncer.
Radioquimioterapia adyuvante: la radioquimioterapia puede administrarse después de la operación quirúrgica para reducir la posibilidad de recurrencia del cáncer. Se administrarán dos medicamentos, 5-fluorouracilo y leucovorina, antes, durante y después de una serie de 5 semanas de radioterapia. Esta intervención parece ser la más útil actualmente, si se extirparon muy pocos ganglios linfáticos durante la operación quirúrgica, aunque la mejora de las técnicas de radioquimioterapia probablemente mejorará los resultados en otras situaciones.
Quimioterapia adyuvante: la quimioterapia es administrada únicamente después de una operación quirúrgica.
Plan de tratamiento para enfermedad inoperable localmente avanzada (estadios
III y IV no resecables): un tumor puede ser no resecable porque ha invadido estructuras en torno al estómago (como algunos vasos sanguíneos principales), porque se ha extendido a otras partes del cuerpo o porque el paciente no está suficientemente saludable como para someterse a una operación quirúrgica de tal importancia. Para pacientes con enfermedad no operable localmente avanzada, se recomienda quimioterapia para aliviar los síntomas. Después de ello, si los pacientes responden bien a la quimioterapia, pueden volver a ser evaluados para ver si pueden someterse a una operación quirúrgica.
Plan de tratamiento para enfermedad en estadio avanzado y metastásica (estadio IV): En estos casos, el tumor ha invadido las estructuras que rodean el estómago o más de 15 ganglios linfáticos están afectados, o el cáncer se ha extendido a otras partes del cuerpo. El objetivo principal del tratamiento es mantener o mejorar la calidad de vida. Debe ofrecerse a los pacientes un tratamiento sintomático personalizado apropiado. En ocasiones se aconseja a algunos pacientes, o ellos mismos optan por ello, por no someterse a quimioterapia y reciben tratamiento únicamente con tratamiento sintomático (para controlar los síntomas).
El tratamiento de los pacientes con cáncer de estómago en estadio IV se basa en tratamientos sistémicos que tienen como objetivo todas las células cancerosas del cuerpo, como la quimioterapia, y otros tratamientos más focalizados como las terapias dirigidas. Tratamientos que tienen como objetivo las células locales, como la cirugía O la radioterapia.
Tratamiento sistémico: en este estadio, el uso de quimioterapia y de terapias dirigidas puede mejorar la supervivencia. Se administran para eliminar las células tumorales o limitar su multiplicación, lo cual resulta en una reducción de los síntomas y la prolongación de la vida.
Quimioterapia: las combinaciones usadas más frecuentemente utilizan un fármaco que contiene platino, como el cisplatino, con una fluoropirimidina como el 5-fluorouracilo. Para aumentar la actividad antitumoral, puede agregarse al compuesto de platino y a la fluoropirimidina una antraciclina, como la epirubicina. De otra forma, puede agregarse docetaxel a la combinación de cisplatino y 5-fluorouracilo o capecitabina para aumentar el efecto antitumoral. Si el cáncer progresa a pesar del primer tipo de quimioterapia, puede administrarse al paciente un nuevo fármaco o combinación de fármacos a aquellos pacientes que se encuentren lo suficientemente bien como para tolerar más quimioterapia. Esta estrategia se denomina quimioterapia de segunda línea. También puede administrarse a los pacientes que respondieron inicialmente al primer ciclo de quimioterapia, cuando el cáncer comience a progresar. El irinotecán es un fármaco que ha demostrado prolongar la vida después del fracaso de la quimioterapia de primera línea.
Terapias dirigidas: son fármacos que actúan sobre lugares específicos en las células cancerosas para inhibir su crecimiento. Pueden agregarse a un régimen de quimioterapia para aumentar su efectividad. La única terapia dirigida disponible para el cáncer de estómago es el trastuzumab, un fármaco que tiene como blanco una proteína llamada HER2 que se encuentran presente en exceso en la superficie de las células cancerosas en determinados tipos de cáncer de estómago.
Cirugía y radioterapia: pueden reducir determinados síntomas en los pacientes con cáncer de estómago en estadio IV. La radioterapia puede aliviar a los pacientes con enfermedad localmente avanzada o recurrente cuyo cáncer les produzca hemorragias en el tubo digestivo o que encuentren difícil comer por una obstrucción debida al tumor; y también puede aliviar un posible dolor de estómago o de huesos, si el cáncer se ha extendido a ellos. La radioterapia trata de eliminar las células cancerosas usando la radiación dirigida a la zona del tumor.
Efectos secundarios de la quimioterapia y de las terapias dirigidas: todos los fármacos que se administran para combatir el cáncer producen efectos no deseados. Los más frecuentes de la quimioterapia y los tratamientos dirigidos suelen ser reversibles después del tratamiento.
Los principales efectos secundarios de la quimioterapia son: fatiga, pérdida de cabello, náuseas y vómitos, diarrea, molestias o úlceras en la boca, cantidades bajas en los recuentos de células sanguíneas o hemogramas que aumentará el riesgo de sufrir infecciones y hará más difícil combatirlas. La caída de eritrocitos resulta en anemia, que puede causar cansancio y dificultad para respirar o falta de aliento. El déficit de plaquetas provoca facilidad para presentar moretones y hemorragias, infertilidad y menopausia prematura. Todos los fármacos quimioterapéuticos aumentan la densidad de la sangre y el riesgo de coágulos sanguíneos en las piernas y los pulmones.
La mayoría de los efectos secundarios pueden tratarse para que los pacientes sufran mucho menos por su causa. Por lo tanto, es importante hablar con el médico/a o enfermero/a sobre todos los signos y síntomas.
¿QUÉ OCURRE DESPUÉS DEL TRATAMIENTO?
Es habitual continuar sufriendo síntomas relacionados con el tratamiento una vez que el mismo ha terminado. No resulta raro que, en la fase posterior al tratamiento, se sufra de angustia, problemas para dormir o depresión. Para los pacientes que sufren de estos síntomas el apoyo psicológico puede ser de gran beneficio. Algunos efectos habituales de la quimioterapia incluyen los trastornos de memoria o la dificultad para concentrarse, pero suelen desaparecer en algunos meses. La fatiga puede continuar durante varios meses después del tratamiento. La mayoría de los pacientes hallan que sus niveles de energía vuelven a lo normal en el plazo de 6 meses a 1 año.
Después de una gastrectomía, el paciente debe desarrollar nuevos hábitos de alimentación. Un especialista en nutrición puede ayudarle a realizar el ajuste necesario. Debido a la extirpación de la parte superior del estómago, el cuerpo absorberá menos vitamina B12 de los alimentos. Se aconseja realizar análisis de sangre periódicos y, con frecuencia, suele ser necesaria la administración de inyecciones de vitamina B12 como suplemento. Es habitual sufrir diarrea durante algunos meses después de una operación de estómago, algunos pacientes sufren también acidez y dolor abdominal
Seguimiento médico: después de terminar el tratamiento, los médicos propondrán un seguimiento, con el objetivo de evaluar los efectos adversos del tratamiento y tratarlos, ofrecer apoyo psicológico e información que ayude en el retorno a la vida normal, detectar una posible recidiva lo antes posible; se realizarán visitas de seguimiento en forma periódica. Sin embargo, es incluso más importante que el paciente se ponga en contacto con su médico cuando presente algún síntoma que pudiera indicar recidiva, como pérdida de peso, fatiga o cansancio y falta de aliento. Si el paciente se ha sometido a una operación quirúrgica, también puede concertarse una visita de seguimiento para asegurarse de que la herida de la operación y la nueva unión con los intestinos están curando bien.
Retorno a la vida normal: como consecuencia del cáncer mismo y de su tratamiento, el retorno a la vida normal puede no resultar sencillo para algunos. Pueden surgir preguntas relativas a la imagen corporal, la fatiga, el trabajo, las emociones o el estilo de vida. Es posible que sea de ayuda comentar estos problemas con familiares, amigos o médicos.
¿QUÉ OCURRE SI VUELVE A APARECER EL CÁNCER DE ESTÓMAGO?
Si el cáncer vuelve a aparecer, se denomina recidiva o recurrencia, y el tratamiento depende de su extensión. El tumor puede volver en el estómago o en otra parte del cuerpo (metástasis). Si vuelve en el estómago o en torno a la zona en la que ocurrió la primera vez, los médicos volverán a evaluar si el tumor es resecable o no. Las opciones de tratamiento dependen de la extensión de la recidiva y se discutirán en un equipo multidisciplinario.
Fuente
Instituto Cancerológico de Nariño Ltda.